MasterCard Payment Form / Formulario de Pago MasterCard

Comercializadora Electronica de Turismo - COMELTUR
Av. Ernesto Montagne 678, Oficina 201, Lima 18, Peru
Fax ( + 51 1) 446-6981

CARDHOLDER'S NAME
NOMBRE DEL TITULAR
 
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CARDHOLDER'S ADDRESS
DIRECCIÓN DEL TITULAR
 
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PASSPORT NUMBER
NÚMERO DE PASAPORTE
 
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MASTERCARD NUMBER
NÚMERO DE TARJETA 
                               
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VALIDATION CODE (CVC2)
CÓDIGO DE VALIDACIÓN
     
The last 03 numbers in side back of Card
Últimos 03 números - parte posterior de la tarjeta
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EXPIRY DATE
FECHA DE VENCIMIENTO
   
   
Month/Mes Year/Año
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TOTAL AMOUNT CHARGE
IMPORTE TOTAL A CARGAR
US $

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TRANSACTION DAY
FECHA DE TRANSACCIÓN
   
   
   
Month/Mes Day / Día Year/Año
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COMELTUR MasterCard Code
Código MasterCard COMELTUR
8004056 TO
MO Mail Order
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BUSINESS NAME
NOMBRE DEL COMERCIO
COMELTUR
Comercializadora Electronica de Turismo

 

Automatic Charge: The cardholder who subscribes this document authorizes to COMELTUR to charge the amount total of the goods and/or services in his(her) MasterCard credit card with the only constancy of his (her) signature at the bottom of this document.
COMELTUR will deliver the invoice of this sale. MC PERU SA is excluded of all responsibility for the continuo's, quantity and quality of the goods and / or services that COMELTUR will give to the cardholder.
Cargo automático: El titular que suscribe el presente documento autoriza a COMELTUR a efectuar el cargo total de la cantidad estipulada por los bienes y/o servicios adquiridos con la sola constancia de su firma registrada en el presente documento.
COMELTUR remitirá las facturas o boletas de venta. MC PERU S.A. queda excluida de toda responsabilidad por la continuidad, cantidad y calidad de los bienes y/o servicios que COMELTUR se obliga a brindar al usuario.

CARDHOLDER'S SIGNATURE
FIRMA DEL TARJETA HABIENTE

 

 

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