American Express Payment Form / Formulario de Pago American Express

Comercializadora Electronica de Turismo - COMELTUR
Av. Ernesto Montagne 678, Oficina 201, Lima 18, Peru
Fax ( + 51 1) 446-6981

CARDHOLDER'S NAME
NOMBRE DEL TITULAR
 
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CARDHOLDER'S ADDRESS
DIRECCIÓN DEL TITULAR
 
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AMERICAN EXPRESS CREDIT CARD NUMBER
NÚMERO DE TARJETA AMERICAN EXPRESS
                             
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CARD IDENTIFACTION CODE
        (4 Numbers in front card)
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EXPIRY DATE
FECHA DE VENCIMIENTO
   
   
Month/Mes Year/Año
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TOTAL AMOUNT CHARGE
IMPORTE TOTAL A CARGAR
US $

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TRANSACTION DAY
FECHA DE TRANSACCIÓN
   
   
   
Month/Mes Day / Día Year/Año
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COMELTUR American Express Code
Código American Express de COMELTUR		 471285307
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BUSINESS NAME
NOMBRE DEL COMERCIO		 COMELTUR
Comercializadora Electronica de Turismo


Automatic Charge: The cardholder who subscribes this document authorizes to COMELTUR to charge the amount total of the goods and/or services in his (her) American Express credit card with the only constancy of his (her) signature at the bottom of this document.
COMELTUR will deliver the invoice of this sale. American Express is excluded of all responsibility for the continuo's, quantity and quality of the goods and / or services that COMELTUR will give to the cardholder.
 Cargo automático: El titular que suscribe el presente documento autoriza a COMELTUR a efectuar el cargo total de la cantidad estipulada por los bienes y/o servicios adquiridos con la sola constancia de su firma registrada en el presente documento.
COMELTUR remitirá las facturas o boletas de venta. American Express queda excluida de toda responsabilidad por la continuidad, cantidad y calidad de los bienes y/o servicios que COMELTUR se obliga a brindar al usuario.


CARDHOLDER'S SIGNATURE
FIRMA DEL TARJETA HABIENTE

  

 

SIGNATURE / FIRMA

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